Antrag auf flexible Kinderbetreuung

1. Angaben zum Kind
1. Information about the child

Nachname Kind*: / family name of the child*:

Vorname Kind*: / first name of the child*:

Geburtsdatum Kind*: / date of birth of the child*:

Geburtsort Kind*: / place of birth of the child*:

Besonderheiten des Kindes: / characteristics of the child:

Wenn Ihr Kind eine Kindertagesstätte besucht, welche? / If your child attends an other child care, which ones?

2. Angaben zum Erziehungsberechtigten
2. Information about the parent or guardian

Nachname Erziehungsberechtigte(r)*: / family name*:

Vorname Erziehungsberechtigte(r)*: / first name*:

Straße, Nr.*: / Street, house number*:

PLZ*, Ort*: / Postal Code*, City*:

Telefon mobil: / phone:

Telefon dienstl.: / phone:

Telefon privat: / phone:

E-Mail*: / email*:

E-Mail wiederholen*: / confirm email*:

Sorgerecht: / custody:

Beschäftigung - Ich bin: / My employment:

3. Gewünschte Betreuung
3. Requested care

Ich beantrage die Betreuung im bzw. in der: / I make an application for:

In folgender Einrichtung: / in the following facility:

Zu folgenden Zeiten: / during the following times:



CampusKinderzimmer UniCampus Magdeburg:
Montag: von: / from: bis: / to:
Dienstag: von: / from: bis: / to:
Mittwoch: von: / from: bis: / to:
Donnerstag: von: / from: bis: / to:
Freitag: von: / from: bis: / to:



CampusKinderzimmer Campus Medizinische Fak. Magdeburg:
Montag: von: / from: bis: / to:
Dienstag: von: / from: bis: / to:
Mittwoch: von: / from: bis: / to:
Donnerstag: von: / from: bis: / to:
Freitag: von: / from: bis: / to:



Individuelle Terminanfragen: / Additional comments:

4. Impfungen / Nutzungsbedingungen
4. Vaccinations / Terms of Service

Ich bin darüber informiert, dass die Einhaltung des empfohlenen Impfplanes der STIKO für die betreuten Kinder dringend empfohlen wird.
Ich erkenne die allgemeinen Nutzungsbedingungen für die Kinderbetreuung des Studentenwerkes Magdeburg an. Sie sind Vertragsbestandteil.

Spam-Schutz: Nachstehende Zeichenfolge bitte in das Textfeld darunter eingeben. / Spam protection: Please insert the following letters/numbers in the text box below.

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 Einwilligungserklärung (DSGVO)


Der zweckgebundenen Erfassung, Speicherung und Verarbeitung meiner eingegebenen Daten durch das Studentenwerk Magdeburg und der Nutzung meiner E-Mail-Adresse zur Korrespondenz stimme ich hiermit ausdrücklich zu.


Mir ist bewußt, dass die angegebenen personenbezogenen Daten für die zweckgebundene Bearbeitung der im vorstehenden Formular zur Anmeldung erhoben werden. Diese Daten sind erforderlich um meine Anfrage zur Anmeldung bearbeiten zu können. Ohne meine Zustimmung ist das Absenden des Formulars daher nicht möglich.


Die Datenschutzerklärung und insbesondere die Hinweise zur Löschung und Übertragbarkeit meiner Daten habe ich gelesen und verstanden. Ich versichere abschließend, dass meine Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind.