Antrag auf flexible Kinderbetreuung

1. Angaben zum Kind
1. Information about the child

Nachname Kind: / family name of the child:

Vorname Kind: / first name of the child:

Geburtsdatum Kind: / date of birth of the child:

Geburtsort Kind: / place of birth of the child:

Besonderheiten des Kindes: / characteristics of the child:

Wenn Ihr Kind eine Kindertagesstätte besucht, welche? / If your child attends an other child care, which ones?

2. Angaben zum Erziehungsberechtigten
2. Information about the parent or guardian

Nachname Erziehungsberechtigte(r): / family name:

Vorname Erziehungsberechtigte(r): / first name:

Straße, Nr.: / Street, house number:

PLZ, Ort: / Postal Code, City:

Telefon mobil: / phone:

Telefon dienstl.: / phone:

Telefon privat: / phone:

E-Mail: / email:

E-Mail wiederholen: / confirm email:

Sorgerecht: / custody:

Beschäftigung - Ich bin: / My employment:

3. Weitere abholberechtigte Personen
3. Other persons authorized to pick up my child

 Ich erteile der nachfolgend genannten Person die Vollmacht mein Kind abzuholen.
Nachname: / family name:

Vorname: / first name:

Straße, Nr.: / Street, house number:

PLZ, Ort: / Postal Code, City:

Telefon mobil: / phone:

Telefon dienstl.: / phone:

Telefon privat: / phone:

E-Mail: / email:

4. Gewünschte Betreuung
4. Requested care

Ich beantrage die Betreuung im bzw. in der... / I make an application for:

In folgender Einrichtung: / in the following facility:

Zu folgenden Zeiten: / during the following times:



CampusKinderzimmer UniCampus Magdeburg:
Montag: von: / from: bis: / to:
Dienstag: von: / from: bis: / to:
Mittwoch: von: / from: bis: / to:
Donnerstag: von: / from: bis: / to:
Freitag: von: / from: bis: / to:



CampusKinderzimmer Campus Medizinische Fak. Magdeburg:
Montag: von: / from: bis: / to:
Dienstag: von: / from: bis: / to:
Mittwoch: von: / from: bis: / to:
Donnerstag: von: / from: bis: / to:
Freitag: von: / from: bis: / to:



Individuelle Terminanfragen: / Additional comments:

5. Impfungen / Nutzungsbedingungen
5. Vaccinations / Terms of Service

Ich bin darüber informiert, dass die Einhaltung des empfohlenen Impfplanes der STIKO für die betreuten Kinder dringend empfohlen wird.
Ich erkenne die allgemeinen Nutzungsbedingungen für die Kinderbetreuung des Studentenwerkes Magdeburg an. Sie sind Vertragsbestandteil.

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